Приложение 2
к Правилам приема обучающихся на
обучение по образовательным
программам дошкольного образования в
МДОУ «Речкаловский детский сад»
Заведующему
МДОУ «Речкаловский детский сад»
Фамилия И.О.
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
телефон: _____________________________
Заявление о приеме в порядке перевода
Прошу
принять
в
порядке
из_________________________________________
перевода
(наименование образовательного учреждения)
в
МДОУ
детский
сад»
в
группу
«Речкаловский
___________________________________________________ направленности моего
ребенка
_____________________________________________________________________________
_
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)
1. Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20____ г.
2. Реквизиты акта или свидетельства о рождении ребенка: серия _______, №
______________,
дата
выдачи
_________________,
кем
выдано
_____________________________________________________________________________
_
3. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического
проживания) ребенка:
_____________________________________________________________________________
_;
4. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных
представителей) ребенка:
Мать
_________________________________________________________________________
1
Отец
_________________________________________________________________________
Опекун
_______________________________________________________________________
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка: наименование документа __________________серия
___________, № _________________, дата выдачи ______________, кем выдан
_____________________________________________________________________________
_;
6. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при
наличии): № ________, дата выдачи ________________, кем выдан
_____________________________________________________________________________
_;
7. Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей
(законных представителей) ребенка:
Телефон
Электронная почта
Мать
Отец
Опекун
8.
Прошу
организовать
образование
моего
ребенка
на
_______________________языке из числа языков народов Российской Федерации, в
том
(указать родной язык)
числе русского языка как родного языка.
9. Прошу организовать и даю согласие на обучение (при необходимости) по
адаптированной образовательной программе дошкольного образования
_____________________________________________________________________________
_
и (или) создать специальные условия для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при наличии)
_____________________________________________________________________________
_;
______________________
___________________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
10. Необходимый режим пребывания ребенка с ________ до ________.
11.Желаемая дата приема на обучение:__________________________.
2
С уставом МДОУ «Речкаловский детский сад», со сведениями о дате
предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление
образовательной деятельности, с образовательными программами, учебнопрограммной документацией и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности обучающихся ознакомлен.
______________________
___________________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных» даю свое согласие МДОУ «Речкаловский детский сад» на
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
передачу в случаях, установленных соответствующими нормативными
правовыми актами, на бумажном и электронном носителях с обеспечением
конфиденциальности наших (моих) персональных данных и персональных данных
нашего (моего) ребенка, сообщаемых нами (мною) в настоящем заявлении и
содержащихся в прилагаемых нами (мною) к данному заявлению документах
(копиях документов), в целях осуществления учета детей, подлежащих
обязательному обучению в образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного образования на период до отчисления
нашего (моего) ребенка из списочного состава обучающихся МДОУ «Речкаловский
детский сад».
В случаях нарушения МДОУ «Речкаловский детский сад» наших (моих) прав и
законных прав и законных интересов нашего (моего) ребенка при обработке
вышеуказанных персональных данных, данное в настоящем заявлении нами
(мною) согласие на обработку таких персональных данных может быть нами
(мною) отозвано путем подачи в МДОУ «Речкаловский детский сад»
соответствующих письменных заявлений.
В случаях, когда указанные в настоящем заявлении персональные данные
изменятся, станут устаревшими, недостоверными, мы (я) будем производить их
уточнение путем подачи в МДОУ «Речкаловский детский сад» соответствующего
письменного заявления.
______________________
___________________________
(ФИО заявителя)
Дата подачи заявления: «____» __________ 20__ г.
__________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
_______________
(подпись заявителя)
3