Приложение 1
к Правилам приема
обучающихся на обучение
по образовательным
программам дошкольного
образования в МДОУ
«Речкаловский детский сад»
Заведующему
МДОУ «Речкаловский детский
сад»
Пермякова И.А.
от
___________________________
__________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
___________________________
__________
___________________________
__________
___________________________
__________
телефон:
___________________________
__
Заявление о приеме
Прошу принять в МДОУ «Речкаловский детский сад» в группу
___________________________________________________ направленности
моего ребенка
_____________________________________________________________________
_________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)
1. Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20____ г.
2. Реквизиты акта или свидетельства о рождении ребенка: серия
_______, № ______________, дата выдачи _________________, кем выдано
_____________________________________________________________________
_________
3. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического
проживания) ребенка:
_____________________________________________________________________
_________;
4. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей
(законных представителей) ребенка:
Мать
_____________________________________________________________________
____
Отец
_____________________________________________________________________
____
Опекун
_____________________________________________________________________
__
5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
представителя)
ребенка:
наименование
документа
(законного
__________________серия ___________, № _________________, дата выдачи
______________,
кем
выдан
_____________________________________________________________________
_________;
6. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при
наличии): № ________, дата выдачи ________________, кем выдан
_____________________________________________________________________
_________;
7. Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
родителей (законных представителей) ребенка:
Телефон
Электронная почта
Мать
Отец
Опекун
8. Прошу организовать образование моего ребенка на
_______________________языке из числа языков народов Российской
Федерации, в том
(указать родной язык)
числе русского языка как родного языка.
9. Прошу организовать
и даю согласие на обучение (при
необходимости) по адаптированной образовательной программе
дошкольного
образования
_____________________________________________________________________
_________
и (или) создать специальные условия для организации обучения и
воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации инвалида (при наличии)
_____________________________________________________________________
_________;
______________________
___________________________
(ФИО заявителя)
(подпись
заявителя)
10. Необходимый режим пребывания ребенка с ________ до ________.
11.Желаемая дата приема на обучение:__________________________.
С уставом МДОУ «Речкаловский детский сад», со сведениями о дате
предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление
образовательной деятельности, с образовательными программами,
учебно-программной
документацией
и
другими
документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен.
______________________
___________________________
(ФИО заявителя)
заявителя)
(подпись
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных» даю свое согласие МДОУ «Речкаловский детский
сад» на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, передачу в случаях, установленных соответствующими
нормативными правовыми актами, на бумажном и электронном
носителях с обеспечением конфиденциальности наших (моих)
персональных данных и персональных данных нашего (моего) ребенка,
сообщаемых нами (мною) в настоящем заявлении и содержащихся в
прилагаемых нами (мною) к данному заявлению документах (копиях
документов), в целях осуществления учета детей, подлежащих
обязательному
обучению
в
образовательных
организациях,
реализующих образовательную программу дошкольного образования на
период до отчисления нашего (моего) ребенка из списочного состава
обучающихся МДОУ «Речкаловский детский сад».
В случаях нарушения МДОУ «Речкаловский детский сад» наших
(моих) прав и законных прав и законных интересов нашего (моего)
ребенка при обработке вышеуказанных персональных данных, данное в
настоящем заявлении нами (мною) согласие на обработку таких
персональных данных может быть нами (мною) отозвано путем подачи в
МДОУ «Речкаловский детский сад» соответствующих письменных
заявлений.
В случаях, когда указанные в настоящем заявлении персональные
данные изменятся, станут устаревшими, недостоверными, мы (я) будем
производить их уточнение путем подачи в МДОУ «Речкаловский детский
сад» соответствующего письменного заявления.
______________________
___________________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
Дата подачи заявления: «____» __________ 20__ г. __________________
_______________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)